Simulation im Krankenhausbetrieb: Warum eine gute Kennzahl ein Korridor ist und keine Richtung

An Indikatoren mangelt es Gesundheitseinrichtungen nicht. Infektionsrate, durchschnittliche Verweildauer, Patientenzufriedenheit, Bettenumschlag, Stückkosten: Das Dashboard, das auf dem Schreibtisch einer Krankenhausleitung landet, trägt meist Dutzende Zeilen. Es fehlt nicht der Indikator, sondern die Art, wie die Indikatoren im Verhältnis zueinander zu lesen sind. Dass eine einzige Entscheidung all diese Zeilen gleichzeitig bewegt und einige davon in die Gegenrichtung drückt, zeigt das tägliche Berichtswesen selten. Das Gesundheitsszenario von SimAna Field Operations wurde für genau diese Lücke gebaut: Über acht Wochen trifft die teilnehmende Person die operativen Entscheidungen eines Privatkrankenhauses und sieht die Wirkung jeder Entscheidung auf vier Kennzahlen in derselben Ansicht. In diesem Beitrag untersuchen wir nicht den Inhalt des Szenarios, sondern seinen Kennzahlenentwurf, denn was eine Geschäftssimulation lehrt, wird weitgehend dadurch bestimmt, was sie bewertet.

Vier Kennzahlen, vier verschiedene Richtungen

Das Szenario Krankenhausbetrieb trägt vier betriebswirtschaftliche Kennzahlen. Drei gelten als gut, wenn sie steigen, eine, wenn sie fällt. Die Gewichte bestimmen die zusammengesetzte Rangfolge und sind nicht gleich: Die klinische Qualität allein trägt mehr als ein Drittel des Gesamtgewichts.

Die letzte Zeile dieser Tabelle ist das Thema dieses Beitrags. Die anderen drei sind gerichtete Kennzahlen im klassischen Sinn; die Bettenauslastung ist es nicht. Um zu sehen, warum sie es nicht ist, muss man zunächst betrachten, wie die Entscheidungen aufgebaut sind.

Acht Wochen, acht Entscheidungen

Das Szenario erstreckt sich über acht Wochen und legt der teilnehmenden Person jede Woche eine einzige operative Entscheidung vor. Die Entscheidungen stammen aus der realen Agenda eines Krankenhauses und bauen aufeinander auf:

1. Der Ansatz zur Infektionskontrolle angesichts steigender Krankenhausinfektionsraten.
2. Die Personalpolitik, wenn die Zahl der Patientinnen und Patienten je Pflegekraft steigt.
3. Die Steuerung des Patientenflusses bei wachsenden Wartezeiten in der Notaufnahme.
4. Die Investitionsentscheidung für ein MRT-Gerät mit zunehmenden Ausfällen.
5. Die Steuerung des Elektivprogramms bei ungenutzter OP-Kapazität.
6. Umfang und Budget der Vorbereitung auf das JCI-Akkreditierungsaudit in sechs Wochen.
7. Die Steuerung des Bettenauslastungsdrucks durch Notaufnahmen in der Wintersaison.
8. Die Steuerung der Patientenerfahrung bei zunehmenden Beschwerden und negativen Onlinebewertungen.

Die acht Wochen sind in drei Phasen geteilt: Bestandsaufnahme, Verbesserung und Nachhaltigkeit. Die Phasenstruktur spiegelt wider, dass das Ergebnis einer Entscheidung nicht immer in der Woche sichtbar wird, in der sie fällt; die klinische Wirkung einer Sparentscheidung aus der ersten Phase liest man in der dritten.

Die Anatomie einer Entscheidung

Die Entscheidung der zweiten Woche ist das lesbarste Beispiel für die Struktur des Zielkonflikts. Das Szenario sagt der teilnehmenden Person Folgendes: Die Zahl der Patientinnen und Patienten je Pflegekraft ist gestiegen, das Risiko von Erschöpfung und Behandlungsfehlern wächst, Sie müssen Ihre Personalpolitik festlegen. Die vier Optionen und ihre Wirkung auf die Kennzahlen sind folgende:

Es gibt hier keine verborgene richtige Antwort; in einem Krankenhaus mit knappem Budget ist die dritte Option eine vertretbare Entscheidung. Was die Simulation misst, ist nicht die Wahl selbst, sondern ob die teilnehmende Person den Zielkonflikt bemerkt und über acht Wochen eine konsistente Linie gehalten hat. Genau das ist gemeint, wenn davon die Rede ist, den Entscheidungsprozess statt des Entscheidungsergebnisses zu modellieren.

Warum eine Kennzahl ein Korridor sein muss und keine Richtung

Zurück zur Bettenauslastung. Intuitiv gilt: je höher die Auslastung, desto besser, denn ein leeres Bett ist ungenutzte Kapazität und deckt seine Fixkosten nicht. Eine auf dieser Intuition gebaute Kennzahl belohnt die Entscheidung, die die Auslastung am stärksten erhöht. Das Problem ist, dass im Szenario genau jene Entscheidungen die Auslastung am stärksten erhöhen, die dem Krankenhaus am meisten schaden.

Zwei Optionen erhöhen die Bettenauslastung um fünf Punkte, und beide sind der Weg, vor dem das Szenario warnt:

Bei einer einseitig gerichteten Kennzahl erhielten die ersten beiden Zeilen eine höhere Punktzahl als die dritte. Das Modell würde also die Entscheidung, die Qualität und Zufriedenheit zugleich senkt, über jene stellen, die beide zugleich hebt. Das ist kein Rechenfehler, sondern ein Definitionsfehler: Der Kennzahl wurde die falsche Frage gestellt.

Richtig ist, anzuerkennen, dass die Auslastung einen guten Korridor hat. Unterhalb des Korridors bleibt Kapazität ungenutzt; oberhalb bleibt kein Puffer für Notaufnahme, Isolierung und Reinigung, das Krankenhaus wirkt also auf dem Papier effizient, während es seine Sicherheitsreserve aufgebraucht hat. Die Bewertungskurve erreicht deshalb am Zielwert ihren Höhepunkt und steigt jenseits der oberen Schwelle nicht weiter, sondern fällt. Die Regel des Kennzahlenentwurfs lautet: Es darf nicht möglich sein, durch das Ausreizen einer einzigen Kennzahl eine hohe Punktzahl zu erreichen — ist es möglich, wurde die Kennzahl falsch definiert.

Diese Entscheidung ist in der Codebasis der Plattform als Begründung festgehalten: Die Korridorkurve wurde mit der Beobachtung geschrieben, dass die eigenen Optionen des Szenarios die Auslastung am stärksten dann erhöhen, wenn die teilnehmende Person die Kapazität überschreitet, eine einseitige Kennzahl also ausgerechnet jener Antwort die höchste Punktzahl gäbe, gegen die das Szenario lehrt. Die Schwellen werden nicht geschätzt, sondern gemeinsam mit der Gesundheitseinrichtung festgelegt, die das Szenario nutzt, und vor der Sitzung erläutert.

Was die Punktzahl sagt: relativer Rang oder absolutes Niveau

Die zweite, ebenso wichtige Frage wie die Richtung der Kennzahl ist, wie der Rohwert in eine Punktzahl übersetzt wird. Es gibt zwei Möglichkeiten, und sie sagen Verschiedenes.

Die erste besteht darin, die teilnehmende Person gegenüber den anderen derselben Sitzung zu verorten. Diese Methode ist einfach, formuliert aber eine schwache Aussage: Auch in einer schlecht abschneidenden Kohorte gibt es einen Ersten, und wer allein spielt, kann gar nicht eingeordnet werden. Die zweite besteht darin, für die Kennzahl zwei Anker zu definieren: das erwartete Niveau, das eine kompetente Führungskraft erreicht, und das eigene Ziel der Einrichtung. Das erwartete Niveau entspricht 50, das Ziel 100 Punkten. Dann ist die Punktzahl absolut; eine 78 im März bedeutet dasselbe wie eine 78 im Oktober und ist auch für eine einzelne teilnehmende Person aussagekräftig.

Das Gesundheitsszenario nutzt die zweite Methode und ist das einzige Field-Operations-Szenario, in dem alle vier Kennzahlen verankert sind. Die praktische Folge lautet: Die Zahl, die eine teilnehmende Person erhält, beantwortet "Wie gut haben Sie es gemacht" und nicht "Wo stehen Sie unter diesen Leuten", und sie ist über Zeiträume hinweg vergleichbar. Der Rang ist eine eigene Information und wird gar nicht angezeigt, solange die Kohorte unter fünf Personen liegt; in einer Dreiergruppe trägt der Satz "Sie sind Dritter" keine Information, sondern führt nur in die Irre.

Dasselbe Krankenhaus, eine andere Linse

Das Field-Operations-Szenario misst, was eine Führungskraft wählt: Woche für Woche, eine Entscheidung, vier Kennzahlen. Die andere Hälfte der Führungsarbeit besteht darin, Dutzende gleichzeitig eintreffende Aufgaben zu ordnen, und das lässt sich mit einem wöchentlichen Entscheidungszyklus nicht messen. Im Gesundheitsportfolio von SimAna trägt diese zweite Linse das Szenario Gesundheitsmanagement der Decision Box: der Posteingang eines Krankenhauses mit 200 Betten, sechzig Minuten, zwanzig E-Mails aus acht verschiedenen Rollen. Die beiden Produkte sind keine Konkurrenten, sondern Ergänzungen; das eine misst den Inhalt der Entscheidung, das andere ihre Reihenfolge.

Fazit

Die lehrende Kraft einer Simulation kommt nicht aus dem Realismus des Szenarios, sondern aus der Ehrlichkeit der Bewertung. Ein realistischer Krankenhausfall lehrt die teilnehmende Person in Verbindung mit einer falsch gebauten Kennzahl eine falsche Gewohnheit und stellt sie als messbaren Erfolg dar. Das Beispiel der Bettenauslastung ist die konkrete Form dieses Risikos: Die Kennzahlendefinition, die der Intuition am besten entspricht, ist die, die dem eigenen Inhalt des Szenarios widerspricht. Die Frage bei der Bewertung einer Simulation lautet deshalb nicht "Welche Indikatoren misst sie", sondern "Was passiert mit einer teilnehmenden Person, die einen Indikator bis ans Limit treibt". Lautet die Antwort "Sie gewinnt", dann wird nicht Führung gemessen.